Schadensfälle bei Privatversicherungen-Workflows
Die Anwendung Schadensfälle bei Privatversicherungen installiert automatisierte Workflows, die Sie für beliebige Schadensaufgaben konfigurieren können. Diese Workflows erstellen Fälle und leiten alle Aufgaben entsprechend weiter.
Nachdem ein Anspruchsfall initiiert wurde, durchläuft der Workflow Phasen. Eine Business-Regel-Engine mit konfigurierbaren Baseline-Regeln kann einen Anspruch beispielsweise als potenziellen Betrug oder als doppelten Anspruch kategorisieren. Einige Beispiele für Geschäftsregeln:
- Wenn die Anzahl der für den Anspruch übermittelten Eigenschaften oder Teilnehmer größer als zwei ist, wird der Anspruch als hoch priorisiert betrachtet.
- Wenn die Anzahl der von einem Kunden für dieselbe Versicherungspolice eingereichten Ansprüche größer als vier ist, wird ein Anspruch automatisch als potenzieller Betrug gekennzeichnet.
- Wenn die Anzahl der von einem Kunden übermittelten Schäden weniger als fünf beträgt und das gemeldete Verlustdatum im Vergleich zum Startdatum der Police weniger als drei Tage beträgt, wird eine Aufgabe zur Anspruchsvalidierung erstellt, die ein Sachbearbeiter überprüfen kann.
Der folgende Workflow leitet den Fall und die Aufgaben für die Untersuchung und Verwaltung von Versicherungsansprüchen an Rollen in anderen Abteilungen weiter. Die Front-Office- und Back-Office-Mitarbeiter melden sich bei Arbeitsbereich an, um an den Aufgaben in ihrer Warteschlange zu arbeiten. Das Fall-Playbook leitet Service Desk-Mitarbeiter durch die folgenden Schritte, die zur Erfüllung von Ansprüchen erforderlich sind:
- Die erste Schadenmeldung wird übermittelt
- Anspruchsvalidierung
- Bewertung des Schadensregulierers
- Betrugsbewertung
- Abschluss des Schadenfalls
Erste Verlustmeldung (FNOL)
- Übermitteln eines Anspruchs als Vertreter für die erste Schadensmeldung
- In der Phase „Erste Verlustmitteilung (FNOL)“ meldet der Antragsteller der Versicherungspolice einen Schaden bei einem FNOL-Vertreter. Sobald der Fall erstellt wurde, wird automatisch ein Workflow mit Playbook-Aufgaben ausgelöst, die für die Verwaltung des Falls bis zur Lösung erstellt werden.
- Der FNOL-Vertreter dokumentiert die für den Anspruch erhaltenen Detailinformationen zu Vorfall, Sachwert, Teilnehmer und Verletzung sowie die für relevante Ansprüche verfügbaren Deckungen. Der Mitarbeiter sammelt und übermittelt auch entsprechende eingehende Dokumente zur Verifizierung, z. B. den Fahrzeugschein, und initiiert den Anspruch durch die Übermittlung des Falls.
- Sobald der initiierte Fall übermittelt wurde, werden die Geschäftsentscheidungsregeln:
- Kann den Schadensfall abhängig von der Anzahl der im Schadenfall gemeldeten Eigenschaften oder Teilnehmer priorisieren
- Kann eine Aufgabe auslösen und einen Anspruchsfall zur weiteren Bewertung an die Special Investigation Unit verweisen
- Kann die Aufgabe zur Anspruchsvalidierung zur weiteren Überprüfung auslösen
- Kann den Anspruch zur Schadensbewertung an einen Schadensregulierer weiterleiten
Anspruchsvalidierungsphase
- Validiert und schließt einen Anspruch als Anspruchsbearbeiter
- In der Phase Anspruchsvalidierung aktualisiert der Sachbearbeiter die Aufgabendetails und lehnt die Anspruchsaufgabe entsprechend ab oder genehmigt sie.
- Wenn der Sachbearbeiter die Aufgabe durch Genehmigung validiert, wechselt er zur Bewertungsphase des Sachbearbeiters.
Schadensregulierer
- Bewertet und reguliert einen Anspruch als Schadensregulierer
- In der Bewertungsphase für Schadenregulierer prüft und verifiziert er die eingereichten Schadendokumente oder lehnt er sie ab. Der Schadenregulierer prüft auch die Deckungen und aktualisiert oder fügt die Deckungen gegebenenfalls hinzu.
- Der Schadenregulierer kann den Schadenfall zur Schadensuntersuchung an die SIU-Abteilung verweisen. Sobald die SIU-Abteilung die Betrugsüberprüfungsaufgabe abgeschlossen hat, kann der Regulierer den Anspruch begleichen oder ablehnen.
- Der Sachbearbeiter bewertet einen Anspruch und weist basierend auf den Schadensdetails einen Rückstellungsbetrag der relevanten Abdeckung zu.
- Wenn der zugewiesene Rückstellungsbetrag innerhalb der Genehmigungsberechtigung des Regulierers liegt, genehmigt der Regulierer die Ergebnisse.
- Wenn der zugewiesene Rückstellungsbetrag außerhalb der Genehmigungsbefugnis des Schadenregulierers liegt, weist der Schadenregulierer die Anforderung zur Genehmigung an den Schadenmanager zu. Wenn der Rückstellungsbetrag vom Schadenmanager genehmigt wird, fährt der Schadenregulierer mit der Bewertung der Schadenzahlung fort. Wenn der Betrag nicht genehmigt wird, nimmt der Sachbearbeiter eine erneute Bewertung vor und überarbeitet den Rückstellungsbetrag basierend auf den Empfehlungen des Schadenmanagers.
- Der Schadenregulierer aktualisiert den Anspruchsdatensatz entweder mit Verlustrückstellung, Kostenrückstellung oder beidem.
- Der Regulierer erstellt auf Grundlage der abgeschlossenen Bewertung Zahlungsbeträge für die gebildeten Rückstellungen.
- Wenn der erstellte Zahlungsbetrag innerhalb der Genehmigungsberechtigung des Regulierers liegt, genehmigt der Regulierer die Ergebnisse.
- Wenn der Betrag außerhalb der Genehmigungsbefugnis des Regulierers liegt, weist der Regulierer die Anforderung dem Schadenmanager zur Genehmigung zu. Wenn der Schadenmanager den Zahlungsbetrag genehmigt, fährt der Regulierer mit einer Bewertung der Schadenzahlung fort. Wenn der Betrag nicht genehmigt wird, nimmt der Schadenregulierer eine erneute Bewertung vor und erstellt basierend auf den Empfehlungen des Schadenmanagers einen neuen Zahlungsbetrag.
- Der Sachbearbeiter genehmigt die Überprüfungsaufgabe oder lehnt sie ab. Wenn der Schadenregulierer die Überprüfungsaufgabe zur Regulierung des Anspruchs genehmigt, geht der Anspruchsfall in die Phase „Erfüllung“ über, um vom Anspruchsbearbeiter geschlossen zu werden. Wenn der Regulierer alle zugehörigen Aufgaben ablehnt, wird der Schadensfall automatisch geschlossen.
Aufgaben der Special Investigation Unit (SIU).
- Untersuchung eines potenziellen Betrugsanspruchs als Agent einer speziellen Ermittlungseinheit
- Wenn die Business-Regeln bestimmen, dass der Anspruch validiert werden muss, oder wenn der Regulierer die Möglichkeit eines Betrugs feststellt, wird eine Aufgabe an die SIU-Abteilung zur Untersuchung ausgelöst. Ein SIU-Mitarbeiter überprüft die Betrugsaufgabe, aktualisiert die Details im Bewertungsaufgabendatensatz und genehmigt die Aufgabe oder lehnt sie ab. Eine genehmigte Bewertungsaufgabe gibt an, dass ein Betrug nicht ermittelt wurde. Eine abgelehnte Bewertungsaufgabe gibt an, dass der Anspruch als ungültig und potenziell betrügerisch eingestuft wird.
- Wenn die Aufgabe genehmigt wird, wird der Anspruch als Betrug nicht gefunden geschlossen und kann vom Schadenregulierer genehmigt werden. Wenn der Anspruch genehmigt wird, geht der Fall in die Phase „Erfüllung“ über, die vom Anspruchsbearbeiter abgeschlossen wird.
Genehmigungsaufgaben des Schadensmanagers
- Genehmigung von Rückstellungs- oder Zahlungsbeträgen als Schadenfallmanager
- Wenn ein zugewiesener Rückstellungsbetrag außerhalb der Genehmigungsbefugnis des Regulierers liegt, weist das System die Rückstellungsbetragsanforderung dem Schadenmanager zur Genehmigung zu. Wenn der Schadenmanager den Rückstellungsbetrag genehmigt, fährt der Schadenregulierer mit der Bewertung der Schadenzahlung fort. Wenn der Schadenmanager den Rückstellungsbetrag ablehnt und eine Empfehlung abgibt, sollte der Sachbearbeiter den Rückstellungsbetrag gemäß den Empfehlungen überarbeiten.
- Wenn ein erstellter Zahlungsbetrag außerhalb der Genehmigungsberechtigung des Regulierers liegt, weist das System die Zahlungsbetragsanforderung dem Schadenmanager zur Genehmigung zu. Der Schadenmanager überprüft den Zahlungsbetrag und die Anspruchsdetails und genehmigt die Zahlung des Anspruchs oder lehnt sie ab. Wenn der Schadenmanager den Zahlungsbetrag genehmigt, kann der Schadenregulierer mit der Regulierung fortfahren. Wenn der Manager die Anforderung jedoch ablehnt und eine Empfehlung abgibt, sollte der Regulierer den Zahlungsbetrag wie empfohlen überarbeiten und übermitteln. Vom System generierte Arbeitsnotizen, in denen angegeben ist, dass die Genehmigung oder Ablehnung automatisch dem Aktivitätenstrom für die Aufgabe und den Anspruchsfall hinzugefügt wird.
Abschluss
Der Fall ist abgeschlossen, wenn die Status und die Phase des Falls auf Geschlossen gesetzt werden.