個人向け生命保険請求 のワークフロー
アプリケーションは 個人向け生命保険請求 、任意の請求タスク用に構成できる自動ワークフローをインストールします。これらのワークフローはケースを作成し、それに応じてタスクをルーティングします。
請求ケースが開始された後、ワークフローは複数のフェーズに進みます。ベースラインの構成可能なルールを備えたビジネスルールエンジンは、請求を潜在的な詐欺や重複請求などとして分類できます。ビジネスルールの例を次に示します。
- 申請に提出された物件または参加者の数が 2 人を超える場合、その申請は優先度が高いと見なされます。
- 同じ保険契約に対して顧客が提出した請求の数が 4 件を超える場合、請求には詐欺の可能性があるというフラグが自動的に付けられます。
- 顧客から送信された請求の数が 5 件未満で、保険契約開始日に対する損失報告日が 3 日未満の場合、処理担当者がレビューするための請求検証タスクが作成されます。
次のワークフローは、保険金請求を調査および管理するためのケースとタスクを、さまざまな部門のロールにルーティングします。フロントオフィスエージェントとバックオフィスエージェントは、 にログインし ワークスペース てキュー内のタスクを処理します。ケース Playbook は、請求を履行するために必要な次の全体的な手順を通じてエージェントをガイドします。
- 損失の最初の通知の提出
- 請求検証
- 保険査定員請求の評価
- 不正評価
- クローズを要求
損失の最初の通知 (FNOL)
- 損害初回通知代理人としての請求の提出
- 最初の損失通知 (FNOL) ステージでは、保険契約の請求者が FNOL の担当者に損害を報告します。ケースが作成されると、ケースを解決に向けて管理するために作成された Playbook タスクを使用してワークフローが自動的にトリガーされます。
- FNOL の担当者は、請求に関して取得した事故、財産、参加者、および傷害の詳細と、関連する請求に利用可能な補償範囲を文書化します。また、担当者は、車両免許証など、検証のために該当する受信書類を収集して提出し、ケースを送信して請求を開始します。
- 開始されたケースが送信されると、ビジネス意思決定ルールでは以下が実行されます。
- 請求で報告された物件または参加者の数に応じて、請求ケースに優先順位を付けることができます
- タスクをトリガーし、請求ケースを特別調査ユニット部門に照会してさらに評価することができます
- さらにレビューするために請求検証タスクをトリガーできます
- 損失評価のために請求を査定人に転送できる
請求検証ステージ
- 請求処理者としての請求の検証と終結
- [請求検証] ステージでは、処理担当者はタスクの詳細を更新し、それに応じて請求タスクを却下または承認します。
- 処理担当者がタスクを承認して検証すると、処理担当者の評価ステージに移動します。
保険査定員の評価
- 査定人としての請求の評価と解決
- 保険査定員の評価ステージでは、保険査定員は送信された請求ドキュメントをレビューして検証または却下します。また、保険査定員は補償をレビューし、必要に応じて補償を更新または追加します。
- 査定人は、請求調査のために請求を SIU 部門に照会できます。SIU 部門が不正レビュータスクを完了すると、査定人は請求を決済または却下できます。
- 保険査定員は請求を評価し、損失の詳細に基づいて、関連する補償に対して引当金を割り当てます。
- 割り当てられた引当金が査定員の承認権限内にある場合、査定員は結果を承認します。
- 割り当てられた引当金が査定員の承認権限を超えている場合、査定員は承認のために請求マネージャーに要求を割り当てます。引当金が請求マネージャーによって承認された場合、保険査定員は請求支払の評価に進みます。金額が承認されない場合、保険査定員は請求マネージャーからの推奨事項に基づいて引当金額を再評価して修正します。
- 保険査定員は、損失準備金、経費準備金、またはその両方で請求レコードを更新します。
- 保険査定員は、確定された評価に基づいて、作成された引当金に対して支払金額を作成します。
- 作成された支払金額が査定員の承認権限内にある場合、査定員は結果を承認します。
- 金額が査定員の承認権限を超えている場合、査定員は承認のために請求マネージャーに要求をアサインします。請求マネージャーが支払金額を承認すると、保険査定員は請求支払の評価に進みます。金額が承認されない場合、保険査定員は再評価し、請求マネージャーからの推奨事項に基づいて新しい支払金額を作成します。
- 査定員がレビュータスクを承認または却下します。保険査定員が請求を解決するためのレビュータスクを承認すると、請求ケースは請求処理担当者によってクローズされる履行ステージに移動します。保険査定員がすべての関連タスクを却下した場合、請求ケースは自動的にクローズします。
特別調査ユニット (SIU) のタスク
- 特別調査ユニットのエージェントとして潜在的な詐欺の申し立てを調査する
- ビジネスルールで請求の検証が必要であると判断された場合、または査定員が不正の可能性を判断した場合、調査のためにタスクが SIU 部門にトリガーされます。SIU エージェントは不正タスクをレビューし、評価タスクレコードの詳細を更新して、タスクを承認または却下します。承認された評価タスクは、不正が見つからなかったという判断を示します。却下された評価タスクは、請求が無効であり、詐欺の可能性があると判断されたことを示します。
- タスクが承認された場合、請求は不正が見つからなかったと結論付けられ、査定人が承認することができます。請求が承認されると、ケースは請求処理担当者が完了する履行ステージに移行します。
請求マネージャーの承認タスク
- 請求マネージャーとして準備金または支払額を承認する
- 割り当てられた準備金額が査定員の承認権限を超えている場合、システムは承認のために予約金額要求を請求マネージャーに割り当てます。請求マネージャーが準備金額を承認すると、保険査定員は請求支払の評価に進みます。請求マネージャーが準備金額を却下して推奨事項を提供する場合、保険査定員は推奨に従って準備金額を変更する必要があります。
- 作成された支払金額が査定員の承認権限を超えている場合、システムは承認のために支払金額要求を請求マネージャーに割り当てます。請求マネージャーは、支払金額と請求の詳細を確認し、請求支払を承認または却下します。請求マネージャーが支払金額を承認すると、保険査定員は決済に進むことができます。ただし、マネージャーが要求を拒否して推奨事項を提供した場合、査定人は推奨に従って支払い金額を修正して提出する必要があります。承認または却下を示すシステム生成の作業メモが、タスクおよび請求ケースのアクティビティストリームに自動的に追加されます。
クローズ
ケースのステータスとステージが [完了してクローズ] に設定されると、ケースは完了です。