個人向け保険請求 のワークフロー
個人向け保険請求 アプリケーションは、任意の請求タスクに対して構成できる自動化されたワークフローをインストールします。これらのワークフローはケースを作成し、それに応じてタスクをルーティングします。
請求ケースが開始されると、ワークフローはフェーズを進みます。ベースラインの構成可能なルールを備えたビジネスルールエンジンは、たとえば、請求を潜在的な不正や重複請求として分類できます。ビジネスルールの例は次のとおりです。
- 請求のために提出されたプロパティまたは参加者の数が 2 を超える場合、その請求は優先度が高いと見なされます。
- 同じ保険契約に対して顧客が提出した請求の数が 4 件を超える場合、請求には詐欺の可能性があるとして自動的にフラグが付けられます。
- 顧客から送信された請求の数が 5 件未満で、保険契約開始日に対する損失報告日が 3 日未満の場合、処理担当者がレビューするための請求検証タスクが作成されます。
次のワークフローは、保険金請求を調査および管理するためのケースとタスクをさまざまな部門のロールにルーティングします。フロントオフィスとバックオフィスのエージェントは、 ワークスペース にログインしてキュー内のタスクを処理します。ケースプレイブックは、請求を履行するために必要な次の全体的な手順に沿ってエージェントをガイドします。
- 損失の最初の通知の提出
- 請求検証
- 保険査定員請求の評価
- 不正評価
- クローズを要求
損失の初回通知 (FNOL)
- 損失の初回通知代理人としての請求の提出
- 最初の損害通知 (FNOL) ステージでは、保険契約の請求者が FNOL の担当者に損失を報告します。ケースが作成されると、ケースを解決まで管理するために作成されたプレイブックタスクを使用して、ワークフローが自動的にトリガーされます。
- FNOL の担当者は、請求に関して取得したインシデント、財産、参加者、および負傷の詳細と、関連する請求で利用可能な補償範囲を文書化します。また、担当者は、車両免許証など、検証のために該当する受信書類を収集して送信し、ケースを送信して請求を開始します。
- 開始されたケースが送信されると、ビジネス上の意思決定ルールは次のようになります。
- 請求で報告されたプロパティまたは参加者の数に応じて、請求ケースに優先順位を付けることができます
- タスクをトリガーし、請求ケースを特別調査ユニット部門に照会してさらに評価することができます
- さらなるレビューのために請求検証タスクをトリガーできます
- 損害査定のために請求を査定人に転送できます
請求検証ステージ
- 請求処理者としての請求の検証と終結
- 請求検証ステージでは、処理担当者はタスクの詳細を更新し、それに応じて請求タスクを却下または承認します。
- 処理者がタスクを承認して検証すると、処理者は査定員の評価ステージに移動します。
保険査定員の評価
- 査定人としての請求の評価と解決
- 保険査定員の評価ステージでは、保険査定員は提出された請求ドキュメントをレビューし、検証または却下します。また、保険査定人は補償をレビューし、必要に応じて補償を更新または追加します。
- 査定人は、請求調査のために請求を SIU 部門に照会できます。SIU 部門が不正レビュータスクを完了すると、査定人は請求を決済または却下できます。
- 査定人は請求を評価し、損失の詳細に基づいて、関連する補償に対して準備金額を割り当てます。
- 割り当てられた引当金額が査定人の承認権限内にある場合、査定人は結果を承認します。
- 割り当てられた引当金額が査定人の承認権限を超えている場合、査定人は承認のために請求マネージャーに要求を割り当てます。準備金額が請求マネージャーによって承認された場合、査定人は請求支払の評価に進みます。金額が承認されない場合、査定人は請求マネージャーからの推奨事項に基づいて準備金額を再評価して修正します。
- 損害査定人は、損失引当金、経費引当金、またはその両方で請求レコードを更新します。
- 査定人は、確定した評価にもとづいて、作成された引当金に対して支払金額を作成します。
- 登録された支払金額が査定人の承認権限内である場合、査定人は結果を承認します。
- 金額が査定人の承認権限を超えている場合、査定人は承認のために請求マネージャーに要求をアサインします。請求マネージャーが支払金額を承認すると、査定人は請求支払の評価に進みます。金額が承認されない場合、査定人は再評価し、請求マネージャーからの推奨事項に基づいて新しい支払金額を作成します。
- 保険査定員は、レビュータスクを承認または却下します。査定人が請求を解決するためのレビュータスクを承認すると、請求ケースは請求処理者によってクローズされる履行ステージに移動します。保険査定人がすべての関連タスクを却下した場合、請求ケースは自動的にクローズします。
特別調査ユニット (SIU) のタスク
- 特別調査ユニットのエージェントとして、詐欺の可能性がある申し立てを調査する
- 請求に検証が必要であるとビジネスルールで判断された場合、または査定人が不正の可能性を判断した場合、調査のためにタスクが SIU 部門にトリガーされます。SIU エージェントは不正タスクをレビューし、評価タスクレコードの詳細を更新して、タスクを承認または却下します。承認された評価タスクは、不正が見つからなかったという判定を示します。却下された評価タスクは、請求が無効であり、詐欺の可能性があると判断されたことを示します。
- タスクが承認されると、請求は不正が見つからないと結論付けられ、査定人が承認できます。請求が承認されると、ケースは履行ステージに移動し、請求処理担当者が完了します。
請求マネージャー承認タスク
- 請求マネージャーとしての引当金または支払金額の承認
- 割り当てられた引当金額が査定人の承認権限を超えている場合、引当金要求は承認のために請求マネージャに割り当てられます。請求マネージャーが準備金額を承認すると、査定人は請求支払の評価に進みます。請求マネージャーが準備金額を却下して推奨事項を提供する場合、査定人は推奨に従って準備金額を修正する必要があります。
- 登録された支払金額が査定人の承認権限を超えている場合、支払金額要求は承認のために請求マネージャーに割り当てられます。請求マネージャーは、支払金額と請求の詳細をレビューし、請求支払を承認または却下します。請求マネージャーが支払金額を承認した場合、査定人は決済に進むことができます。ただし、マネージャーが要求を拒否して推奨事項を提供した場合、査定人は推奨に従って支払い金額を修正して送信する必要があります。承認または却下を示すシステム生成の作業メモが、タスクおよび請求ケースのアクティビティストリームに自動的に追加されます。
クローズ
ケースの状況とステージが [完了してクローズ] に設定されると、ケースが完了します。