Workflows Réclamations liées aux assurances personnelles
L’application Réclamations liées aux assurances personnelles installe des workflows automatisés que vous pouvez configurer pour toutes les tâches de réclamations. Ces workflows créent des tickets et acheminent les tâches en conséquence.
Une fois qu’un ticket de réclamation est lancé, le workflow passe par phases. Un moteur de règles métier avec des règles de base configurables peut classer une réclamation comme une fraude potentielle ou comme une réclamation en double, par exemple. Voici quelques exemples de règles métier :
- Si le nombre de biens ou de participants soumis pour la réclamation est supérieur à deux, la réclamation est considérée comme hautement prioritaire.
- Si le nombre de réclamations soumises par un client pour la même police d’assurance est supérieur à quatre, une réclamation sera automatiquement signalée comme fraude potentielle.
- Si le nombre de réclamations soumises par un client est inférieur à cinq et que la date de perte déclarée par rapport à la date de début de la police est inférieure à trois jours, une tâche de validation de réclamation est créée pour qu’un processeur les examine.
Le workflow suivant achemine le ticket et les tâches d’enquête et de gestion des réclamations d’assurance vers des rôles de différents départements. Les agents de front et de back-office se connectent pour travailler sur les tâches de leur file d’attente Espace de travail . Le playbook de ticket guide les agents à travers ces étapes générales nécessaires pour exécuter les réclamations :
- Soumission du premier avis de perte
- Validation pour les réclamations
- Évaluation de la demande de l’expert
- Évaluation de la fraude
- fermeture de la réclamation
Premier avis de perte (FNOL)
- Soumettre une demande en tant que représentant du premier avis de sinistre
- À l’étape du premier avis de perte (FNOL), un demandeur de police d’assurance signale une perte à un représentant FNOL. Une fois le ticket créé, un workflow se déclenche automatiquement avec des tâches de playbook créées pour gérer le ticket jusqu’à sa résolution.
- Le représentant FNOL documente les détails de l’incident, de la propriété, du participant et de la blessure obtenus pour la réclamation, ainsi que les couvertures disponibles pour les réclamations pertinentes. Le représentant collecte et soumet également les documents entrants applicables pour vérification, tels que l’immatriculation du véhicule, et initie la réclamation en soumettant le ticket.
- Une fois le ticket initié soumis, les règles de décision métier :
- Peut classer le ticket de réclamation par ordre de priorité, en fonction du nombre de propriétés ou de participants signalés dans la réclamation
- Peut déclencher une tâche et renvoyer un ticket de réclamation au service de l’Unité des enquêtes spéciales pour une évaluation plus approfondie
- Peut déclencher la tâche de validation de réclamation pour un examen plus approfondi
- Peut transmettre la réclamation à un expert en sinistres pour évaluation du sinistre
Étape de validation pour les réclamations
- Validation et clôture d’une réclamation en tant que processeur de réclamations
- À l’étape de validation des réclamations, le processeur met à jour les détails de la tâche et rejette ou approuve la tâche de réclamation en conséquence.
- Si le processeur valide la tâche en l’approuvant, il passe à l’étape d’évaluation de l’ajusteur.
Évaluation de l'ajusteur
- Évaluation et règlement d’un sinistre en tant qu’expert en sinistres
- À l’étape de l’évaluation de l’expert, l’expert examine et vérifie ou rejette les documents de réclamation soumis. L’expert en sinistres examine également les couvertures et met à jour ou ajoute des couvertures au besoin.
- L’expert peut renvoyer la demande au service de l’UES pour une enquête sur la demande. Une fois que le service SIU a terminé la tâche d’examen de la fraude, l’expert en sinistres peut régler ou rejeter la réclamation.
- L’expert évalue une réclamation et attribue un montant de réserve à la couverture pertinente, en fonction des détails de la perte.
- Si le montant de réserve affecté relève du pouvoir d’approbation de l’expert, celui-ci approuve les résultats.
- Si le montant de la réserve attribué dépasse le pouvoir d’approbation de l’expert, l’expert affecte la demande au gestionnaire des réclamations pour approbation. Si le montant de la réserve est approuvé par le gestionnaire des réclamations, l’expert procède à l’évaluation du paiement des réclamations. Si le montant n’est pas approuvé, l’expert réévalue et révise le montant de la réserve en fonction des recommandations du gestionnaire des réclamations.
- L’expert met à jour l’enregistrement de la déclaration de sinistre avec la réserve pour pertes, la réserve pour les dépenses ou les deux.
- L’ajusteur crée les montants des paiements sur les réserves créées, en fonction de l’évaluation finalisée.
- Si le montant du paiement créé est dans le pouvoir d’approbation de l’ajusteur, l’ajusteur approuve les résultats.
- Si le montant dépasse le pouvoir d’approbation de l’expert, l’expert affecte la demande au gestionnaire des réclamations pour approbation. Si le gestionnaire des réclamations approuve le montant du paiement, l’expert procède à une évaluation du paiement de la réclamation. Si le montant n’est pas approuvé, l’expert réévalue et crée un nouveau montant de paiement en fonction des recommandations du gestionnaire des réclamations.
- L’ajusteur approuve ou rejette la tâche de révision. Si l’expert approuve la tâche de révision pour régler la réclamation, le ticket de réclamation passe à l’étape Exécution pour être fermé par le processeur de réclamations. Si l’expert rejette toutes les tâches connexes, le ticket de réclamation se ferme automatiquement.
Tâches de l’Unité spéciale d’enquête (UES)
- Enquêter sur une réclamation pour fraude potentielle en tant qu’agent de l’unité spéciale d’enquête
- Si les règles métier déterminent que la réclamation doit être validée, ou si l’expert en sinistres détermine la possibilité d’une fraude, une tâche est déclenchée par le service SIU pour enquête. Un agent SIU examine la tâche de fraude, met à jour les détails de l’enregistrement de tâche d’évaluation et approuve ou rejette la tâche. Une tâche d’évaluation approuvée indique une détermination de fraude introuvable. Une tâche d’évaluation rejetée indique que la réclamation est jugée non valide et potentiellement frauduleuse.
- Si la tâche est approuvée, la demande est conclue comme fraude introuvable et peut être approuvée par l’expert. Lorsque la réclamation est approuvée, le ticket passe à l’étape d’exécution, que le processeur de réclamations effectue.
Tâches d’approbation du gestionnaire de réclamations
- Approuver les montants de provision ou de paiement en tant que gestionnaire des réclamations
- Si un montant de réserve attribué dépasse le pouvoir d’approbation de l’expert, le système affecte la demande de montant de réserve au gestionnaire des réclamations pour approbation. Si le gestionnaire des réclamations approuve le montant de la réserve, l’expert procède à l’évaluation du paiement des réclamations. Si le gestionnaire des réclamations rejette le montant de la réserve et fournit une recommandation, l’expert en sinistres doit réviser le montant de la réserve conformément aux recommandations.
- Si le montant d’un paiement créé dépasse le pouvoir d’approbation de l’expert, le système affecte la demande de montant de paiement au gestionnaire des réclamations pour approbation. Le gestionnaire des réclamations examine le montant du paiement et les détails de la réclamation, et approuve ou rejette le paiement de la réclamation. Si le gestionnaire des réclamations approuve le montant du paiement, l’expert peut procéder au règlement. Toutefois, si le gestionnaire rejette la demande et fournit une recommandation, l’expert en sinistres doit réviser et soumettre le montant du paiement conformément aux recommandations. Les notes de travail générées par le système indiquant l’approbation ou le rejet s’ajoutent automatiquement au flux d’activité de la tâche et du ticket de réclamation.
Fermeture
Le ticket est terminé lorsque les états et l’étape du ticket sont définis sur Fermé terminé.