개인보험 청구 워크플로우
개인보험 청구 응용 프로그램은 모든 클레임 작업에 대해 구성할 수 있는 자동화된 워크플로를 설치합니다. 이러한 워크플로우는 케이스를 만들고 그에 따라 작업을 라우팅합니다.
클레임 케이스가 시작된 후 워크플로우는 단계를 거쳐 진행됩니다. 예를 들어 구성 가능한 기본 규칙이 있는 비즈니스 규칙 엔진은 클레임을 잠재적 사기 또는 중복 클레임으로 분류할 수 있습니다. 비즈니스 규칙의 몇 가지 예는 다음과 같습니다.
- 클레임을 위해 제출된 속성 또는 참가자 수가 2개보다 크면 클레임이 높은 우선 순위로 간주됩니다.
- 동일한 보험 증권에 대해 고객이 제출한 청구 건수가 4건을 초과하는 경우 청구는 자동으로 잠재적 사기로 플래그가 지정됩니다.
- 고객이 제출한 클레임 수가 5개 미만이고 정책 시작 날짜를 기준으로 보고된 손실 날짜가 3일 미만인 경우 프로세서가 검토할 클레임 확인 작업이 생성됩니다.
다음 워크플로우는 보험 청구를 조사하고 관리하기 위한 케이스와 작업을 여러 부서의 역할에 라우팅합니다. 프런트 오피스 및 백오피스 에이전트는 큐 작업 공간 에 있는 작업을 수행하기 위해 에 로그인합니다. 케이스 플레이북은 클레임을 이행하는 데 필요한 다음과 같은 전반적인 단계를 통해 에이전트를 안내합니다.
- 첫 번째 손실 통지 제출
- 클레임 확인
- 조정자 클레임 평가
- 사기 평가
- 클레임 종결
손실에 대한 첫 번째 통지(FNOL)
- 최초 손실 통지 대리인으로 클레임 제출
- 첫 번째 손실 통지(FNOL) 단계에서 보험 증권 청구인은 FNOL 담당자와 함께 손실을 보고합니다. 케이스가 생성되면 케이스를 해결할 때까지 관리하기 위해 생성된 플레이북 작업과 함께 워크플로우가 자동으로 트리거됩니다.
- FNOL 담당자는 청구를 위해 얻은 사건, 재산, 참가자 및 부상 세부 정보와 관련 청구에 사용할 수 있는 보장 범위를 문서화합니다. 또한 대리인은 차량 면허증과 같은 확인을 위해 해당 인바운드 문서를 수집하여 제출하고 케이스를 제출하여 청구를 시작합니다.
- 시작된 케이스가 제출되면 비즈니스 의사 결정은 다음 사항을 따릅니다.
- 클레임에 보고된 속성 또는 참가자 수에 따라 클레임 케이스의 우선순위를 지정할 수 있습니다.
- 작업을 트리거하고 추가 평가를 위해 클레임 케이스를 특별 조사 부서에 회부할 수 있습니다.
- 추가 검토를 위해 클레임 확인 작업을 트리거할 수 있습니다.
- 손실 평가를 위해 클레임을 조정자에게 전달할 수 있습니다.
클레임 확인 단계
- 클레임 프로세서로서 클레임 확인 및 종결
- 클레임 확인 단계에서 프로세서는 작업 상세 정보를 업데이트하고 그에 따라 클레임 작업을 거부하거나 승인합니다.
- 프로세서가 작업을 승인하여 유효성을 검사하면 조정자 평가 단계로 이동합니다.
조정자 평가
- 손해 사정인으로서 청구 평가 및 해결
- 조정자 평가 단계에서 조정자는 제출된 청구 문서를 검토하고 확인하거나 거부합니다. 또한 조정자는 보장 범위를 검토하고 적절한 경우 보장 범위를 업데이트하거나 추가합니다.
- 손해사정인은 청구 조사를 위해 SIU 부서에 청구를 회부할 수 있습니다. SIU 부서가 사기 검토 작업을 완료하면 손해 사정인은 청구를 해결하거나 거부할 수 있습니다.
- 손해 사정인은 청구를 평가하고 손실 세부 정보를 기반으로 관련 보장 범위에 대한 준비금을 할당합니다.
- 할당된 예비 금액이 조정자의 승인 권한 내에 있는 경우 조정자는 결과를 승인합니다.
- 할당된 예약 금액이 조정자의 승인 권한을 벗어나는 경우 조정자는 승인을 위해 클레임 관리자에게 요청을 할당합니다. 클레임 관리자가 준비금 금액을 승인하면 조정자는 클레임 지불 평가를 진행합니다. 금액이 승인되지 않은 경우 조정자는 클레임 관리자의 권장 사항에 따라 예비 금액을 다시 평가하고 수정합니다.
- 조정자는 손실 준비금, 경비 준비금 또는 둘 다로 클레임 기록을 업데이트합니다.
- 조정자는 최종 평가에 따라 생성된 준비금에 대한 지불 금액을 생성합니다.
- 생성된 지불 금액이 조정자의 승인 권한 내에 있는 경우 조정자는 결과를 승인합니다.
- 금액이 조정자의 승인 권한을 벗어나는 경우 조정자는 승인을 위해 클레임 관리자에게 요청을 할당합니다. 클레임 관리자가 지불 금액을 승인하면 조정자는 클레임 지불 평가를 진행합니다. 금액이 승인되지 않은 경우 조정자는 클레임 관리자의 권장 사항에 따라 다시 평가하고 새 지불 금액을 만듭니다.
- 조정자는 검토 작업을 승인하거나 거부합니다. 조정자가 클레임을 해결하기 위해 검토 작업을 승인하면 클레임 케이스는 클레임 프로세서가 종료할 이행 단계로 이동합니다. 조정자가 모든 관련 작업을 거부하면 클레임 케이스가 자동으로 종결됩니다.
특별수사대(SIU) 작업
- 특별 수사 부서 요원으로서 잠재적인 사기 주장 조사
- 비즈니스 규칙에 따라 클레임에 확인이 필요하다고 결정하거나 조정자가 사기 가능성을 판단하는 경우 조사를 위해 SIU 부서에 작업이 트리거됩니다. SIU 에이전트는 사기 작업을 검토하고, 평가 작업 기록의 세부 정보를 업데이트하고, 작업을 승인하거나 거부합니다. 승인된 평가 작업은 사기 판정을 찾을 수 없음을 나타냅니다. 거부된 평가 작업은 클레임이 유효하지 않고 사기 가능성이 있는 것으로 확인되었음을 나타냅니다.
- 작업이 승인되면 청구는 사기 없음으로 결론지어지며 손해 사정인이 승인할 수 있습니다. 클레임이 승인되면 케이스는 클레임 프로세서가 완료하는 이행 단계로 이동합니다.
클레임 관리자 승인 작업
- 클레임 관리자로서 준비금 또는 지불 금액 승인
- 할당된 예약 금액이 조정자의 승인 권한을 벗어나는 경우, 시스템은 승인을 위해 예약 금액 요청을 클레임 관리자에게 할당합니다. 클레임 관리자가 준비금 금액을 승인하면 조정자는 클레임 지불 평가를 진행합니다. 청구 관리자가 준비금 금액을 거부하고 권장 사항을 제공하는 경우 조정자는 권장 사항에 따라 준비금 금액을 수정해야 합니다.
- 생성된 지불 금액이 조정자의 승인 권한을 벗어나는 경우 시스템은 승인을 위해 클레임 관리자에게 지불 금액 요청을 할당합니다. 클레임 관리자는 지불 금액 및 클레임 상세 정보를 검토하고 클레임 지불을 승인하거나 거부합니다. 클레임 관리자가 지불 금액을 승인하면 손해 사정인은 정산을 진행할 수 있습니다. 그러나 관리자가 요청을 거부하고 권장 사항을 제공하는 경우 조정자는 권장 금액에 따라 지불 금액을 수정하여 제출해야 합니다. 승인 또는 거부를 나타내는 시스템에서 생성된 작업 메모는 작업 및 클레임 케이스의 활동 스트림에 자동으로 추가됩니다.
종결
케이스의 상태와 스테이지가 종결 완료로 설정되면 케이스가 완료된 것으로 간주됩니다.