Workflows Réclamations liées aux assurances personnelles
L’application Réclamations liées aux assurances personnelles installe des workflows automatisés que vous pouvez configurer pour toutes les tâches de réclamations. Ces workflows créent des tickets et acheminent toutes les tâches en conséquence.
Une fois qu’un ticket de réclamation est initié, le workflow passe par phases. Un moteur de règles métier avec des règles de base configurables peut classer une réclamation comme fraude potentielle ou comme réclamation en double, par exemple. Voici quelques exemples de règles métier :
- Si le nombre de propriétés ou de participants soumis pour la réclamation est supérieur à deux, la réclamation est considérée comme étant de priorité élevée.
- Si le nombre de réclamations soumises par un client pour la même police d’assurance est supérieur à quatre, une réclamation sera automatiquement signalée comme une fraude potentielle.
- Si le nombre de réclamations soumises par un client est inférieur à cinq et que la date de perte signalée par rapport à la date de début de la police est inférieure à trois jours, une tâche de validation de réclamation est créée pour qu’un processeur l’examine.
Le workflow suivant achemine le ticket et les tâches d’enquête et de gestion des réclamations d’assurance vers les rôles de différents départements. Les agents de front et de back-office se connectent Espace de travail au pour travailler sur les tâches de leur file d’attente. Le playbook de tickets guide les agents à travers ces étapes générales nécessaires pour traiter les réclamations :
- Soumission du premier avis de perte
- Validation pour les réclamations
- Évaluation de la réclamation de l’ajusteur
- Évaluation de la fraude
- fermeture de la réclamation
Premier avis de perte (FNOL)
- Présenter une demande de règlement à titre de représentant au premier avis de perte
- À l’étape du premier avis de sinistre (FNOL), un réclamant d’une police d’assurance signale un sinistre à un représentant FNOL. Une fois le ticket créé, un workflow se déclenche automatiquement avec des tâches Playbook créées pour gérer le ticket jusqu’à sa résolution.
- Le représentant de FNOL documente les détails de l’incident, de la propriété, du participant et des blessures obtenus pour la réclamation, ainsi que les couvertures disponibles pour les réclamations pertinentes. Le représentant recueille et soumet également les documents entrants applicables pour vérification, tels que le permis du véhicule, et initie la réclamation en soumettant le ticket.
- Une fois le ticket initié soumis, les règles de décision d’entreprise :
- Peut classer le ticket de déclaration par ordre de priorité en fonction du nombre de propriétés ou de participants signalés dans la déclaration
- Peut déclencher une tâche et renvoyer un ticket de réclamation au département de l’Unité des enquêtes spéciales pour une évaluation plus approfondie
- Peut déclencher la tâche de validation de réclamation pour un examen plus approfondi
- Peut transmettre la demande à un expert en sinistres pour évaluation des pertes
Étape de validation des réclamations
- Validation et fermeture d’une réclamation en tant que processeur de réclamations
- À l’étape de validation de la réclamation, le processeur met à jour les détails de la tâche et rejette ou approuve la tâche de la réclamation en conséquence.
- Si le processeur valide la tâche en l’approuvant, elle passe à l’étape d’évaluation de l’ajusteur.
Évaluation de l'ajusteur
- Évaluation et règlement d’une réclamation en tant qu’expert en sinistres
- À l’étape de l’évaluation de l’expert en sinistres, celui-ci examine et vérifie ou rejette les documents de réclamation soumis. L’expert en sinistres examine également les couvertures et les met à jour ou les ajoute, s’il y a lieu.
- L’expert en sinistres peut renvoyer la demande au service de l’UES pour qu’il enquête sur la demande. Une fois que le service de l’UES a terminé la tâche d’examen de la fraude, l’expert en sinistres peut régler ou rejeter la réclamation.
- L’expert en sinistres évalue une réclamation et attribue un montant de provision à la couverture pertinente, en fonction des détails du sinistre.
- Si le montant de réserve affecté relève de l’autorité d’approbation de l’expert, celui-ci approuve les résultats.
- Si le montant de réserve affecté dépasse le pouvoir d’approbation de l’expert, celui-ci transmet la demande au gestionnaire des sinistres pour approbation. Si le montant de la provision est approuvé par le gestionnaire des sinistres, l’expert en sinistres procède à l’évaluation du paiement de la réclamation. Si le montant n’est pas approuvé, l’expert en sinistres réévalue et révise le montant de la provision en fonction des recommandations du gestionnaire des sinistres.
- L’expert met à jour l’enregistrement de la déclaration de sinistre avec la réserve pour pertes, la réserve pour les dépenses ou les deux.
- L’expert en sinistres crée des montants de paiement sur les réserves créées, sur la base d’une évaluation finalisée.
- Si le montant du paiement créé se situe dans les limites de l’autorité d’approbation de l’expert, celui-ci approuve les résultats.
- Si le montant dépasse le pouvoir d’approbation de l’expert, celui-ci transmet la demande au gestionnaire des réclamations pour approbation. Si le gestionnaire des réclamations approuve le montant du paiement, l’expert en sinistres procède à l’évaluation du paiement de la réclamation. Si le montant n’est pas approuvé, l’expert en sinistres réévalue et crée un nouveau montant de paiement en fonction des recommandations du gestionnaire des sinistres.
- L’expert approuve ou rejette la tâche de révision. Si l’expert approuve la tâche de révision pour régler la réclamation, le ticket de réclamation passe à l’étape d’exécution pour être fermé par le processeur de réclamations. Si l’expert rejette toutes les tâches connexes, le ticket de réclamation se ferme automatiquement.
Tâches de l’Unité des enquêtes spéciales (UES)
- Enquêter sur une réclamation pour fraude potentielle en tant qu’agent de l’unité des enquêtes spéciales
- Si les règles métier déterminent que la réclamation nécessite une validation ou si l’expert détermine la possibilité d’une fraude, une tâche est déclenchée vers le service SIU pour enquête. Un agent SIU examine la tâche de fraude, met à jour les détails dans l’enregistrement de tâche d’évaluation et approuve ou rejette la tâche. Une tâche d’évaluation approuvée indique qu’il n’y a pas eu de fraude. Une tâche d’évaluation rejetée indique que la réclamation est jugée invalide et potentiellement frauduleuse.
- Si la tâche est approuvée, la réclamation est conclue comme fraude introuvable et peut être approuvée par l’expert. Lorsque la réclamation est approuvée, le ticket passe à l’étape Exécution, que le processeur de réclamation termine.
Tâches d’approbation du gestionnaire de réclamations
- Approuver les montants des réserves ou des paiements en tant que gestionnaire des réclamations
- Si un montant de provision affecté dépasse le pouvoir d’approbation de l’expert, le système attribue la demande de montant de provision au gestionnaire des réclamations pour approbation. Si le gestionnaire des sinistres approuve le montant de la réserve, l’expert en sinistres procède à l’évaluation du paiement de la réclamation. Si le gestionnaire des sinistres rejette le montant de la provision et fournit une recommandation, l’expert en sinistres doit réviser le montant de la réserve conformément aux recommandations.
- Si un montant de paiement créé dépasse le pouvoir d’approbation de l’expert, le système attribue la demande de montant de paiement au gestionnaire des réclamations pour approbation. Le gestionnaire de réclamations examine le montant du paiement et les détails de la réclamation, et approuve ou rejette le paiement de la réclamation. Si le gestionnaire des réclamations approuve le montant du paiement, l’expert en sinistres peut procéder au règlement. Toutefois, si le gestionnaire rejette la demande et fournit une recommandation, l’expert en sinistres doit réviser et soumettre le montant du paiement conformément aux recommandations. Les notes de travail générées par le système indiquant l’approbation ou le rejet sont automatiquement ajoutées au flux d’activité pour la tâche et le ticket de réclamation.
Fermeture
Le ticket est complet lorsque les états et l’étape du ticket sont définis sur Fermé terminé.