企業保険請求 のワークフロー
企業保険請求アプリケーションは、任意の請求タスクに対して構成できる自動ワークフローをインストールします。これらのワークフローは、ケースを作成し、それに応じてタスクをルーティングします。
企業保険請求ワークフローの概要
請求ケースが開始されると、自動ワークフローが開始されます。ベースシステムの構成可能なルールによって駆動されるビジネスルールエンジンは、組織が請求を潜在的な詐欺または重複請求として分類するのに役立ちます。ビジネスルールの例を次に示します。
- 請求に対して提出された物件または参加者の数が 2 を超える場合、その請求は優先度が高いと見なされます。
- 請求が重複請求として識別された場合、さらにレビューするために請求検証タスクが処理担当者に対して作成されます。
- 請求が近接請求として識別された場合、さらにレビューするために特別調査ユニット (SIU) チームにタスクが作成されます。
次の例は、保険金請求を調査および管理するためのケースとタスクを、異なる部門の 5 つの異なるロールにルーティングするワークフローを示しています。この例では、フロントオフィスとバックオフィスのエージェントが ワークスペース にログインして、キュー内のタスクを処理します。プレイブックは、請求を履行するためのこのプロセスをエージェントに案内します。
- 損失の最初の通知の送信
- 請求検証
- 保険査定員請求の評価
- 不正の評価
- クローズを要求
損失の最初の通知 (FNOL) ステージ
- 損失の最初の通知の代理人として請求を送信する
- 損失の最初の通知 (FNOL) ステージでは、保険契約の請求者が FNOL 担当者に損失を報告します。ケースが作成されると、ケースを解決まで管理するためのプレイブックタスクを含むワークフローが自動的にトリガーされます。
- FNOL の担当者は、請求に関するインシデント、財産、怪我、参加者の詳細、および利用可能な補償範囲を文書化します。また、代理人は、運転免許証など、検証のために該当する受信書類を収集して提出し、ケースを提出して請求を開始します。
- ケースが送信されると、ビジネス上の意思決定ルールは次のようになります。
- 請求で報告された資産または参加者の数に応じて、請求ケースに優先順位を付けることができます
- タスクをトリガーし、さらなる評価のために特別調査ユニット部門に請求ケースを照会できます
- さらにレビューするために請求検証タスクをトリガーできます
- 損害評価のために保険査定人に請求を転送できます
請求検証ステージ
- 請求処理担当者として請求を検証してクローズする
- 請求検証ステージでは、処理担当者がタスクの詳細を更新し、それに応じて請求タスクを却下または承認します。
- 処理担当者がタスクを承認して検証すると、査定員評価ステージに移行します。
保険査定員の評価ステージ
- 査定人としての請求の評価と解決
- 保険査定員の評価ステージでは、査定員は提出された請求ドキュメントをレビューして検証または却下します。査定人は補償もレビューし、必要に応じて補償を更新または追加します。
- 査定人は、請求調査のために請求を SIU 部門に照会できます。SIU 部門が不正レビュータスクを完了すると、査定人は請求を決済または却下できます。
- 査定人は請求を評価し、損失の詳細に基づいて関連する補償に対して準備金額を割り当てます。
- 割り当てられた準備金額が査定人の承認権限の範囲内にある場合、査定人は結果を承認します。
- 割り当てられた予約金額が査定人の承認権限を超えている場合、査定人は承認のために請求マネージャーに要求を割り当てます。予約金額が請求マネージャーによって承認されると、査定人は請求支払の評価を続行します。金額が承認されない場合、査定人は請求マネージャーからの推奨に基づいて準備金額を再評価し、修正します。
- 査定人は、損失準備金、経費準備金、またはその両方のいずれかを使用して請求レコードを更新します。
- 査定人は、確定された評価に基づいて、作成された引当金に対して支払額を作成します。
- 作成された支払額が査定人の承認権限の範囲内にある場合は、査定人が結果を承認します。
- 金額が査定人の承認権限を超えている場合、査定人は要求を請求マネージャーにアサインして承認します。請求マネージャーが支払額を承認すると、査定人は請求支払の評価を続行します。金額が承認されない場合、査定人は再評価し、請求マネージャーからの推奨に基づいて新しい支払金額を作成します。
- 査定員がレビュータスクを承認または却下します。査定人が請求を解決するためのレビュータスクを承認すると、請求ケースは請求処理担当者によってクローズされる履行ステージに移行します。査定人が関連するすべてのタスクを却下した場合、請求ケースは自動的にクローズします。
特別調査ユニット (SIU) のタスク
- 特別調査ユニットのエージェントとして潜在的な不正申し立てを調査する
- ビジネスルールにより請求に検証が必要であると判断された場合、または査定人が不正の可能性を判断した場合、調査のために SIU 部門へのタスクがトリガーされます。SIU エージェントは不正タスクをレビューし、評価タスクレコードの詳細を更新して、タスクを承認または却下します。承認された評価タスクは、不正行為が見つからなかったことを示します。却下された評価タスクは、請求が無効であり、不正行為の可能性があると判断されたことを示します。
- タスクが承認されると、請求は「不正は見つからない」として結論付けられ、査定人が承認できます。請求が承認されると、ケースは履行ステージに移行し、請求処理担当者が完了します。
請求マネージャー承認タスク
- 請求マネージャーとして準備金額または支払金額を承認する
- 割り当てられた予約金額が査定人の承認権限を超えている場合、システムは承認のために予約金額要求を請求マネージャーに割り当てます。請求マネージャーが予約金額を承認すると、査定人は請求支払の評価を続行します。請求マネージャーが予約金額を却下し、推奨事項を提供した場合、査定人は推奨に従って予約金額を変更する必要があります。
- 作成された支払金額が査定人の承認権限を超えている場合、システムは支払金額要求を承認のために請求マネージャにアサインします。請求マネージャーは、支払額と請求の詳細をレビューし、請求支払を承認または却下します。保険金請求マネージャーが支払額を承認すると、査定人は決済に進むことができます。ただし、マネージャーが要求を却下し、推奨事項を提供した場合、査定人は推奨どおりに支払額を修正して提出する必要があります。承認または却下を示すシステム生成作業メモは、タスクおよび請求ケースのアクティビティストリームに自動的に追加されます。
クローズ
ケースの状況とステージが [完了してクローズ] に設定されると、ケースは完了です。