Workflows Personal Lines Claims
L’application Personal Lines Claims installe des workflows automatisés que vous pouvez configurer pour toutes les tâches de réclamations. Ces workflows créent des tickets et acheminent toutes les tâches en conséquence.
Une fois qu’un ticket de réclamation est initié, le workflow passe par des phases. Un moteur de règles métier avec des règles configurables de base de référence peut classer une réclamation dans la catégorie comme une fraude potentielle ou, par exemple, comme une réclamation en double. Voici quelques exemples de règles métier :
- Si le nombre de propriétés ou de participants soumis pour la réclamation est supérieur à deux, la réclamation est considérée comme hautement prioritaire.
- Si le nombre de réclamations soumises par un client pour la même police d’assurance est supérieur à quatre, une réclamation sera automatiquement signalée comme une fraude potentielle.
- Si le nombre de réclamations soumises par un client est inférieur à cinq et que la date de perte signalée par rapport à la date de début de la police est inférieure à trois jours, une tâche de validation de réclamation est créée pour qu’un processeur l’examine.
Le workflow suivant achemine le ticket et les tâches d’examen et de gestion des réclamations d’assurance vers des rôles de différents départements. Les agents de front-office et de back-office se connectent à pour Espace de travail travailler sur les tâches de leur file d’attente. Le playbook de tickets guide les agents à travers ces étapes globales nécessaires pour répondre aux réclamations :
- Soumission du premier avis de perte
- Validation pour les réclamations
- Évaluation de la réclamation de l’expert
- Évaluation de la fraude
- fermeture de la réclamation
Premier avis de perte (FNOL)
- Présentation d’une demande d’indemnisation en tant que représentant du premier avis de sinistre
- À l’étape du premier avis de sinistre (FNOL), un demandeur de police d’assurance déclare un sinistre auprès d’un représentant FNOL. Une fois le ticket créé, un workflow se déclenche automatiquement avec des tâches playbook créées pour gérer le ticket jusqu’à sa résolution.
- Le représentant de la FNOL documente les détails de l’incident, de la propriété, du participant et des blessures obtenus pour la réclamation, ainsi que les couvertures disponibles pour les réclamations pertinentes. Le représentant recueille et soumet également les documents entrants applicables aux fins de vérification, tels que le permis du véhicule, et initie la réclamation en soumettant le ticket.
- Une fois le ticket initié soumis, les règles de décision business :
- Peut classer le ticket de déclaration de sinistre par ordre de priorité, en fonction du nombre de propriétés ou de participants signalés dans la déclaration
- Peut déclencher une tâche et renvoyer un ticket de réclamation au département de l’Unité des enquêtes spéciales pour une évaluation plus approfondie.
- Peut déclencher la tâche de validation de la réclamation pour un examen plus approfondi
- Peut transmettre la demande à un expert en sinistres pour l’évaluation des pertes
Étape de validation de la réclamation
- Validation et fermeture d’une réclamation en tant que processeur de réclamations
- À l’étape Validation de la réclamation, le processeur met à jour les détails de la tâche et rejette ou approuve la tâche de réclamation en conséquence.
- Si le processeur valide la tâche en l’approuvant, elle passe à l’étape d’évaluation de l’ajusteur.
Évaluation de l'ajusteur
- Évaluation et règlement d’une réclamation en tant qu’expert en sinistres
- À l’étape de l’évaluation de l’expert, celui-ci examine et vérifie ou rejette les documents de réclamation soumis. L’expert en sinistres examine également les couvertures et met à jour ou ajoute des couvertures s’il y a lieu.
- L’expert en sinistres peut transmettre la demande au service de l’UES aux fins d’enquête. Une fois que le service de l’UES a terminé la tâche d’examen de la fraude, l’expert en sinistres peut régler ou rejeter la réclamation.
- L’expert évalue une réclamation et attribue un montant de réserve par rapport à la couverture pertinente, en fonction des détails du sinistre.
- Si le montant de réserve affecté relève de l’autorité d’approbation de l’expert, celui-ci approuve les résultats.
- Si le montant de la réserve affectée dépasse le pouvoir d’approbation de l’expert, celui-ci affecte la demande au gestionnaire des sinistres pour approbation. Si le montant de la provision est approuvé par le gestionnaire des sinistres, l’expert en sinistres procède à l’évaluation du paiement de la réclamation. Si le montant n’est pas approuvé, l’expert réévalue et révise le montant de la réserve en fonction des recommandations du gestionnaire des sinistres.
- L’expert met à jour l’enregistrement de la réclamation avec la réserve pour pertes, la réserve pour les dépenses ou les deux.
- L’expert crée des montants de paiement par rapport aux réserves créées, en fonction de l’évaluation finalisée.
- Si le montant du paiement créé se trouve dans l’autorité d’approbation de l’expert, celui-ci approuve les résultats.
- Si le montant dépasse le pouvoir d’approbation de l’expert, celui-ci affecte la demande au gestionnaire des sinistres pour approbation. Si le gestionnaire des réclamations approuve le montant du paiement, l’expert procède à une évaluation du paiement de la réclamation. Si le montant n’est pas approuvé, l’expert en sinistres réévalue et crée un nouveau montant de paiement en fonction des recommandations du gestionnaire des sinistres.
- L’expert approuve ou rejette la tâche de révision. Si l’expert approuve la tâche de révision pour régler la réclamation, le ticket de réclamation passe à l’étape Exécution pour être fermé par le processeur des réclamations. Si l’expert rejette toutes les tâches connexes, le ticket de réclamation se ferme automatiquement.
Tâches de l’Unité des enquêtes spéciales (UES)
- Enquête sur une réclamation pour fraude potentielle en tant qu’agent de l’unité d’enquête spéciale
- Si les règles de gestion déterminent que la réclamation nécessite une validation, ou si l’expert détermine la possibilité d’une fraude, une tâche est déclenchée auprès du service SIU pour enquête. Un agent SIU examine la tâche de fraude, met à jour les détails dans l’enregistrement de tâche d’évaluation et approuve ou rejette la tâche. Une tâche d’évaluation approuvée indique une détermination de fraude introuvable. Une tâche d’évaluation rejetée indique que la réclamation est jugée invalide et potentiellement frauduleuse.
- Si la tâche est approuvée, la réclamation est conclue comme fraude introuvable et peut être approuvée par l’expert. Lorsque la réclamation est approuvée, le ticket passe à l’étape Exécution, que le processeur de réclamations termine.
Tâches d’approbation du gestionnaire des réclamations
- Approuver les montants des réserves ou des paiements en tant que gestionnaire des sinistres
- Si un montant de réserve affecté dépasse le pouvoir d’approbation de l’expert, le système affecte la demande de montant de réserve au gestionnaire des sinistres pour approbation. Si le gestionnaire des sinistres approuve le montant de la réserve, l’expert en sinistres procède à l’évaluation du paiement de la réclamation. Si le gestionnaire des sinistres rejette le montant de la provision et formule une recommandation, l’expert en sinistres doit réviser le montant de la provision conformément aux recommandations.
- Si un montant de paiement créé dépasse l’autorité d’approbation de l’expert, le système affecte la demande de montant de paiement au gestionnaire des réclamations pour approbation. Le gestionnaire des réclamations examine le montant du paiement et les détails de la réclamation, et approuve ou rejette le paiement de la réclamation. Si le gestionnaire des sinistres approuve le montant du paiement, l’expert en sinistres peut procéder au règlement. Mais si le gestionnaire rejette la demande et fournit une recommandation, l’expert en sinistres doit réviser et soumettre le montant du paiement conformément aux recommandations. Les notes de travail générées par le système indiquant l’approbation ou le rejet sont automatiquement ajoutées au flux d’activité pour la tâche et le ticket de réclamation.
Fermeture
Le ticket est complet lorsque ses états et son étape sont définis sur Fermé terminé.