個人向け保険請求 のワークフロー
個人向け保険請求アプリケーションは、請求タスクに対して構成できる自動ワークフローをインストールします。これらのワークフローでケースが作成され、それに応じてタスクが転送されます。
請求ケースが開始されると、ワークフローは段階的に進行します。ベースラインの構成可能なルールを備えたビジネスルールエンジンでは、請求を潜在的な不正または重複請求などとして分類できます。ビジネスルールの例は次のとおりです。
- クレームのために提出された物件または参加者の数が2人を超える場合、クレームは優先度が高いと見なされます。
- 同じ保険契約に対して顧客が提出した請求の数が 4 件を超える場合、請求には潜在的な不正として自動的にフラグが付けられます。
- 顧客によって送信された請求の数が 5 未満で、保険契約の開始日に対する報告された損失日が 3 日未満の場合、処理担当者がレビューするための請求検証タスクが作成されます。
次のワークフローでは、保険金請求を調査および管理するためのケースとタスクをさまざまな部門のロールにルーティングします。フロントオフィスエージェントとバックオフィスエージェントは、 ワークスペース にログインしてキュー内のタスクを処理します。ケースプレイブックで、請求処理に必要な次の全体的な手順がエージェントに示されます。
- 最初の損失通知 (FNOL) の提出
- 請求検証
- 保険査定員の請求評価
- 不正請求の評価
- 請求のクローズ
損失の最初の通知 (FNOL)
- 損害の初回通知代理人としての請求の送信
- 損失の最初の通知 (FNOL) ステージでは、保険契約の請求者が FNOL 担当者に損失を報告します。ケースが作成されると、ケースを解決するまで管理するために作成されたプレイブックタスクを使用して、ワークフローが自動的にトリガーされます。
- FNOL の担当者は、請求のために取得されたインシデント、財産、参加者、負傷の詳細、および関連する請求で利用可能な補償範囲を文書化します。また、担当者は、車両ライセンスなどの検証のために該当する受信ドキュメントを収集して送信し、ケースを送信して請求を開始します。
- 開始されたケースが送信されると、ビジネス上の意思決定ルールは次のようになります。
- 請求で報告された物件または参加者の数に応じて、請求ケースに優先順位を付けることができます
- タスクをトリガーし、さらなる評価のために請求ケースを特別捜査ユニット部門に照会することができます
- さらなるレビューのために請求検証タスクをトリガーできます
- 損害評価のために請求を査定人に転送できます
請求検証ステージ
- 請求処理担当者による請求の検証とクローズ
- 請求検証ステージでは、処理担当者はタスクの詳細を更新し、それに応じて請求タスクを却下または承認します。
- プロセッサーがタスクを承認して検証すると、アジャスター評価ステージに移動します。
保険査定員の評価
- 査定人としての請求の評価と解決
- 保険査定員の評価ステージでは、査定人は提出された請求ドキュメントをレビューし、検証または却下します。保険査定員は補償範囲も確認し、必要に応じて補償範囲を更新または追加する。
- 査定人は、請求調査のために請求をSIU部門に照会することができます。SIU 部門が不正レビュータスクを完了すると、損害査定人は保険金の支払いまたは却下を行うことができます。
- 査定人は請求を評価し、損失の詳細に基づいて、関連する補償に対して準備金額を割り当てます。
- 割り当てられた予約金額が査定人の承認権限内にある場合、査定人は結果を承認します。
- 割り当てられた準備金金額が査定人の承認権限を超えている場合、査定人は承認のために要求を請求マネージャーにアサインします。準備金額が請求マネージャーによって承認された場合、査定人は請求支払の評価を続行します。金額が承認されない場合、査定人は請求マネージャーからの推奨事項に基づいて準備金額を再評価して修正します。
- 保険査定員は、損失引当金、経費準備金、またはその両方を使用して請求レコードを更新します。
- 査定人は、最終的な評価に基づいて、作成された引当金に対して支払額を作成します。
- 作成された支払金額が査定人の承認権限内にある場合、査定人は結果を承認します。
- 金額が査定人の承認権限を超えている場合、査定人は要求を承認のために請求マネージャーにアサインします。請求マネージャーが支払金額を承認すると、査定人は請求支払の評価に進みます。金額が承認されない場合、査定人は請求マネージャーからの推奨事項に基づいて新しい支払金額を再評価して作成します。
- 保険査定員は、レビュータスクを承認または却下します。保険査定人が請求を解決するためのレビュータスクを承認すると、請求ケースは履行ステージに移行し、請求処理担当者によってクローズされます。保険査定人が関連するタスクをすべて却下した場合、請求ケースは自動的にクローズされます。
特別調査部 (SIU) のタスク
- 特別調査ユニットのエージェントによる潜在的な不正の申し立ての調査
- ビジネスルールにより、請求に検証が必要であると判断された場合、または損害査定人が不正の可能性を判断した場合、調査のためにタスクがトリガーされます。SIU エージェントは不正なタスクを確認し、評価タスクレコードの詳細を更新し、タスクを承認または却下します。承認された評価タスクは、不正の判定が見つからなかったことを示します。却下された評価タスクは、請求が無効であり、詐欺の可能性があると判断されたことを示します。
- タスクが承認されると、請求は不正が見つからなかったとして終了し、損害査定人によって承認されます。請求が承認されると、ケースは履行ステージに移行し、請求処理担当者が完了します。
請求マネージャーの承認タスク
- 請求マネージャーとして準備金または支払金額を承認する
- 割り当てられた準備金が査定人の承認権限を超えている場合、システムは準備金額要求を承認のために請求マネージャーに割り当てます。請求マネージャーが準備金額を承認した場合、査定人は請求支払の評価を続行します。請求マネージャーが準備金額を却下して推奨事項を提供した場合、査定人は推奨に従って準備金額を修正する必要があります。
- 作成された支払金額が査定人の承認権限を超えている場合、システムは承認のために支払金額要求を請求マネージャーに割り当てます。請求マネージャーは、支払金額と請求の詳細をレビューし、請求支払を承認または却下します。請求マネージャーが支払金額を承認すると、査定人は決済に進むことができます。ただし、マネージャーが要求を却下して推奨事項を提供した場合、査定人は推奨に従って支払金額を修正して送信する必要があります。承認または却下を示すシステム生成の作業メモが、タスクと請求ケースのアクティビティストリームに自動的に追加されます。
クローズ
ケースの状態とステージが [Closed Complete (完了してクローズ)] に設定されると、ケースは完了します。