Personal Lines Claims-Workflows

  • Freigeben Version: Washingtondc
  • Aktualisiert 1. Februar 2024
  • 5 Minuten Lesedauer

    • Die Anwendung Personal Lines Claims installiert automatisierte Workflows, die Sie für alle Schadenaufgaben konfigurieren können. Diese Workflows erstellen Fälle und leiten alle Aufgaben entsprechend weiter.

    Nachdem ein Anspruchsfall initiiert wurde, durchläuft der Workflow die Phasen. Eine Business Rules-Engine mit konfigurierbaren Baseline-Regeln kann einen Anspruch beispielsweise als potenziellen Betrug oder als doppelten Anspruch kategorisieren. Beispiele für Business Rules:
    • Wenn die Anzahl der für den Anspruch übermittelten Eigenschaften oder Teilnehmer größer als zwei ist, wird der Anspruch als hohe Priorität betrachtet.
    • Wenn die Anzahl der von einem Kunden für dieselbe Versicherungspolice eingereichten Ansprüche größer als vier ist, wird ein Anspruch automatisch als potenzieller Betrug gekennzeichnet.
    • Wenn die Anzahl der von einem Kunden eingereichten Ansprüche weniger als fünf beträgt und das gemeldete Verlustdatum im Verhältnis zum Startdatum der Police weniger als drei Tage beträgt, wird eine Aufgabe zur Anspruchsvalidierung erstellt, die von einem Sachbearbeiter überprüft werden soll.
    Der folgende Workflow leitet den Fall und die Aufgaben zur Untersuchung und Verwaltung von Versicherungsansprüchen an Rollen in verschiedenen Abteilungen weiter. Die Front- und Back-Office-Mitarbeiter melden sich bei Arbeitsbereich an, um an den Aufgaben in ihrer Warteschlange zu arbeiten. Das Fall-Playbook führt Service Desk-Mitarbeiter durch die folgenden allgemeinen Schritte, die zur Erfüllung von Ansprüchen erforderlich sind:
    • Übermittlung der ersten Schadensmeldung
    • Anspruchsvalidierung
    • Bewertung des Regulierungsanspruchs
    • Betrugsbewertung
    • Abschluss des Schadenfalls
    Abbildung : 1. Prozess-Flow für Ansprüche – Privater Kfz-Schaden​

    Workflow, der den Schadenprozess für einen privaten Kfz-Schaden mit der Anwendung „Personal Lines Claims“ zeigt. Die Bildbeschreibung finden Sie im folgenden Text.

    Erste Verlustmeldung (Fnol)

    Übermitteln eines Anspruchs als Vertreter bei der ersten Schadensmeldung
    1. In der Phase „Erste Schadensanzeige“ (First notification of Loss, SNOL) meldet ein Antragsteller einer Versicherungspolice einen Verlust bei einem RNOL-Vertreter. Sobald der Fall erstellt wurde, wird automatisch ein Workflow mit Playbook-Aufgaben ausgelöst, die für die Verwaltung des Falls bis zur Lösung erstellt wurden.
    2. Der RNOL-Vertreter dokumentiert die für den Anspruch erhaltenen Details zu Incident, Eigentum, Teilnehmer und Verletzung sowie die für relevante Ansprüche verfügbaren Deckungen. Der Vertreter sammelt und übermittelt auch entsprechende eingehende Dokumente zur Überprüfung, z. B. Kfz-Führerschein, und initiiert den Anspruch, indem er den Fall übermittelt.
    3. Sobald der initiierte Fall übermittelt wurde, gilt Folgendes für die Geschäftsentscheidungsregeln:
      • Kann den Anspruchsfall abhängig von der Anzahl der im Anspruch gemeldeten Eigenschaften oder Teilnehmer priorisieren
      • Kann eine Aufgabe auslösen und einen Anspruchsfall zur weiteren Bewertung an die Abteilung „Special Investigation Unit“ verweisen
      • Kann die Anspruchsvalidierungsaufgabe zur weiteren Überprüfung auslösen
      • Kann den Anspruch zur Verlustbewertung an einen Regulierer weiterleiten

    Anspruchsvalidierungsphase

    Validieren und Schließen eines Anspruchs als Anspruchsbearbeiter
    1. In der Phase „Anspruchsvalidierung“ aktualisiert der Sachbearbeiter die Aufgabendetails und lehnt die Anspruchsaufgabe ab oder genehmigt sie entsprechend.
    2. Wenn der Sachbearbeiter die Aufgabe durch Genehmigung validiert, wird sie in die Bewertungsphase für die Regulierung verschoben.

    Schadensregulierer

    Als Regulierungsgutachter einen Anspruch bewerten und regulieren
    1. In der Bewertungsphase „Regulierung“ überprüft und verifiziert der Regulierer die eingereichten Anspruchsdokumente oder lehnt sie ab. Der Regulierer überprüft auch die Abdeckungen und aktualisiert oder fügt gegebenenfalls Abdeckungen hinzu.
    2. Der Regulierer kann den Anspruch zur Untersuchung des Anspruchs an die SIU-Abteilung verweisen. Sobald die SIU-Abteilung die Betrugsüberprüfungsaufgabe abgeschlossen hat, kann die Regulierungsbehörde den Anspruch regeln oder ablehnen.
    3. Der Regulierer bewertet einen Anspruch und weist basierend auf den Verlustdetails einen Rückstellungsbetrag für die relevante Deckung zu.
      • Wenn der zugewiesene Rückstellungsbetrag innerhalb der Genehmigungsbefugnis des Regulierers liegt, genehmigt der Regulierer die Ergebnisse.
      • Wenn der zugewiesene Rückstellungsbetrag außerhalb der Genehmigungsbefugnis des Regulierers liegt, weist der Regulierer die Anforderung zur Genehmigung dem Schadenmanager zu. Wenn der Rückstellungsbetrag vom Schadenmanager genehmigt wird, fährt der Regulierer mit der Bewertung der Anspruchszahlung fort. Wenn der Betrag nicht genehmigt wird, bewertet der Regulierer den Rückstellungsbetrag basierend auf den Empfehlungen des Schadenmanagers neu.
    4. Der Regulierer aktualisiert den Anspruchsdatensatz entweder mit Verlustrückstellung, Ausgabenrückstellung oder beidem.
    5. Der Regulierer erstellt basierend auf der abgeschlossenen Bewertung Zahlungsbeträge für die gebildeten Rückstellungen.
      • Wenn der erstellte Zahlungsbetrag innerhalb der Genehmigungsbefugnis des Regulierers liegt, genehmigt der Regulierer die Ergebnisse.
      • Wenn der Betrag außerhalb der Genehmigungsbefugnis des Regulierers liegt, weist der Regulierer die Anforderung zur Genehmigung an den Schadenmanager zu. Wenn der Schadenmanager den Zahlungsbetrag genehmigt, fährt der Regulierer mit einer Bewertung der Schadenzahlung fort. Wenn der Betrag nicht genehmigt wird, führt der Regulierer eine erneute Bewertung durch und erstellt basierend auf den Empfehlungen des Schadenmanagers einen neuen Zahlungsbetrag.
    6. Der Regulierer genehmigt die Überprüfungsaufgabe oder lehnt sie ab. Wenn der Regulierer die Überprüfungsaufgabe zur Regulierung des Anspruchs genehmigt, wird der Anspruchsfall in die Erfüllungsphase verschoben, um vom Anspruchsbearbeiter geschlossen zu werden. Wenn die Regulierungsbehörde alle zugehörigen Aufgaben ablehnt, wird der Anspruchsfall automatisch geschlossen.

    Aufgaben der Special Investigation Unit (SIU).

    Untersuchung eines potenziellen Betrugsanspruchs als Agent der speziellen Ermittlungseinheit
    1. Wenn Geschäftsregeln bestimmen, dass der Anspruch validiert werden muss, oder wenn der Regulierer die Möglichkeit eines Betrugs feststellt, wird eine Aufgabe zur Untersuchung an die SIU-Abteilung ausgelöst. Ein SIU-Mitarbeiter überprüft die Betrugsaufgabe, aktualisiert Details im Datensatz der Bewertungsaufgabe und genehmigt die Aufgabe oder lehnt sie ab. Eine genehmigte Bewertungsaufgabe weist darauf hin, dass eine Betrugserkennung nicht gefunden wurde. Eine abgelehnte Bewertungsaufgabe weist darauf hin, dass der Anspruch als ungültig und potenziell betrügerisch eingestuft wurde.
    2. Wenn die Aufgabe genehmigt wird, wird der Anspruch als „Betrug nicht gefunden“ abgeschlossen und kann vom Regulierer genehmigt werden. Wenn der Anspruch genehmigt wird, wird der Fall in die Erfüllungsphase verschoben, die vom Anspruchsbearbeiter abgeschlossen wird.

    Genehmigungsaufgaben des Anspruchsmanagers

    Genehmigung von Rückstellungs- oder Zahlungsbeträgen als Schadenmanager
    1. Wenn ein zugewiesener Rückstellungsbetrag außerhalb der Genehmigungsbefugnis des Regulierers liegt, weist das System die Rückstellungsbetragsanforderung zur Genehmigung an den Anspruchsmanager zu. Wenn der Schadenmanager den Rückstellungsbetrag genehmigt, fährt der Regulierer mit der Bewertung der Anspruchszahlung fort. Wenn der Schadenmanager den Rückstellungsbetrag ablehnt und eine Empfehlung abgibt, sollte der Regulierer den Rückstellungsbetrag wie empfohlen ändern.
    2. Wenn ein erstellter Zahlungsbetrag außerhalb der Genehmigungsbefugnis des Regulierers liegt, weist das System die Zahlungsbetragsanforderung zur Genehmigung an den Schadenmanager zu. Der Anspruchsmanager überprüft den Zahlungsbetrag und die Anspruchsdetails und genehmigt die Anspruchszahlung oder lehnt sie ab. Wenn der Schadenmanager den Zahlungsbetrag genehmigt, kann der Regulierer mit der Abrechnung fortfahren. Wenn der Manager die Anforderung jedoch ablehnt und eine Empfehlung abgibt, sollte der Regulierer den Zahlungsbetrag wie empfohlen überarbeiten und übermitteln. Vom System generierte Arbeitsnotizen, in denen die Genehmigung oder Ablehnung angegeben ist, werden automatisch dem Aktivitätenstrom für die Aufgabe und den Anspruchsfall hinzugefügt.

    Abschluss

    Der Fall ist abgeschlossen, wenn die Status und die Phase des Falls auf Geschlossen – vollständig gesetzt werden.