Fluxos de trabalho do Personal Lines Claims
A aplicação Personal Lines Claims instala fluxos de trabalho automatizados que você pode configurar para qualquer tarefa de sinistros. Esses fluxos de trabalho criam casos e encaminham todas as tarefas de acordo.
Depois que um caso de sinistro é iniciado, o fluxo de trabalho prossegue por meio de fases. Um mecanismo de regras de negócios com regras de linha de base configuráveis pode categorizar um sinistro como possível fraude ou como um sinistro duplicado, por exemplo. Alguns exemplos de regras de negócios incluem:
- Se o número de propriedades ou participantes enviados para o sinistro for maior que dois, o sinistro será considerado de alta prioridade.
- Se o número de sinistros enviados por um cliente para a mesma apólice de seguro for maior que quatro, um sinistro será sinalizado automaticamente como possível fraude.
- Se o número de sinistros enviados por um cliente for inferior a cinco e a data do sinistro relatado em relação à data de início da apólice for inferior a três dias, uma tarefa de validação do sinistro será criada para um processador revisar.
O fluxo de trabalho a seguir roteia o caso e as tarefas de investigação e gestão de sinistros de seguro para funções em diferentes departamentos. Os agentes de front e back-office fazem login no Espaço para trabalhar nas tarefas da fila. O playbook de caso orienta os agentes nas etapas gerais necessárias para atender aos sinistros:
- Enviando primeiro aviso de perda
- Validação do sinistro
- Avaliação do sinistro do regulador
- Avaliação de fraude
- Fechamento de sinistro
Primeiro aviso de perda (FNOL)
- Como enviar um sinistro como representante do primeiro aviso de perda
- Na fase Primeiro aviso de sinistro (FNOL), um reclamante de apólice de seguro relata um sinistro com um representante do FNOL. Depois que o caso é criado, um fluxo de trabalho é acionado automaticamente com tarefas do playbook criadas para gerenciar o caso até a resolução.
- O representante do FNOL documenta os detalhes do incidente, propriedade, participante e lesão obtidos para o sinistro, bem como as coberturas disponíveis para sinistros relevantes. O representante também coleta e envia os documentos de entrada aplicáveis para verificação, como a licença do veículo, e inicia a reclamação enviando o caso.
- Depois que o caso iniciado for enviado, as regras de decisão de negócios:
- Pode priorizar o caso de sinistro, dependendo do número de propriedades ou participantes relatados no sinistro
- Pode acionar uma tarefa e encaminhar um caso de sinistro para o departamento da Unidade de Investigação Especial para avaliação adicional
- Pode acionar a tarefa de validação da declaração para revisão posterior
- Pode encaminhar o sinistro para um regulador para avaliação de perda
Fase de validação do sinistro
- Validação e encerramento de um sinistro como processador de sinistros
- Na fase de validação da declaração, o processador atualiza os detalhes da tarefa e rejeita ou aprova a tarefa de declaração de acordo.
- Se o processador validar a tarefa aprovando-a, ele passará para a fase de avaliação do regulador.
Avaliação do regulador
- Avaliar e liquidar um sinistro como regulador
- Na fase de avaliação do regulador, o regulador revisa e verifica ou rejeita os documentos do sinistro enviados. O regulador também revisa as coberturas e atualiza ou adiciona coberturas, se apropriado.
- O regulador pode encaminhar o sinistro para o departamento de SIU para investigação do sinistro. Depois que o departamento de SIU conclui a tarefa de revisão de fraude, o regulador pode liquidar ou rejeitar o sinistro.
- O regulador avalia um sinistro e atribui um valor de reserva contra a cobertura relevante, com base nos detalhes do sinistro.
- Se o valor de reserva atribuído estiver dentro da autoridade de aprovação do regulador, o regulador aprovará os resultados.
- Se o valor de reserva atribuído estiver além da autoridade de aprovação do regulador, o regulador atribuirá a solicitação ao gerente de sinistros para aprovação. Se o valor da reserva for aprovado pelo gerente de sinistros, o regulador prosseguirá com a avaliação de pagamento do sinistro. Se o valor não for aprovado, o regulador reavalia e revisa o valor da reserva com base nas recomendações do gerente de sinistros.
- O regulador atualiza o registro do sinistro com a reserva de perdas, a reserva de despesas ou ambas.
- O regulador cria valores de pagamento em relação às reservas criadas, com base na avaliação finalizada.
- Se o valor do pagamento criado estiver dentro da autoridade de aprovação do regulador, o regulador aprovará os resultados.
- Se o valor estiver além da autoridade de aprovação do regulador, o regulador atribuirá a solicitação ao gerente de sinistros para aprovação. Se o gerente de sinistros aprovar o valor do pagamento, o regulador prosseguirá com uma avaliação de pagamento do sinistro. Se o valor não for aprovado, o regulador reavalia e cria um novo valor de pagamento com base nas recomendações do gerente de sinistros.
- O regulador aprova ou rejeita a tarefa de revisão. Se o regulador aprovar a tarefa de revisão para liquidar o sinistro, o caso de sinistro será movido para a fase de execução a ser encerrado pelo processador de sinistros. Se o regulador rejeitar todas as tarefas relacionadas, o caso de sinistro será encerrado automaticamente.
Tarefas da unidade de investigação especial (SIU)
- Como investigar um possível sinistro de fraude como um agente da unidade de investigação especial
- Se as regras de negócios determinarem que o sinistro requer validação, ou se o regulador determinar a possibilidade de fraude, uma tarefa será acionada para o departamento de SIU para investigação. Um agente de SIU revisa a tarefa de fraude, atualiza os detalhes no registro da tarefa de avaliação e aprova ou rejeita a tarefa. Uma tarefa de avaliação aprovada indica uma determinação de fraude não encontrada. Uma tarefa de avaliação rejeitada indica que a declaração foi determinada como inválida e potencialmente fraudulenta.
- Se a tarefa for aprovada, o sinistro será concluído como fraude não encontrada e poderá ser aprovado pelo regulador. Quando o sinistro é aprovado, o caso passa para a fase de execução, que o processador de sinistro conclui.
Tarefas de aprovação do gerente de sinistros
- Aprovar valores de reserva ou pagamento como gerente de sinistros
- Se um valor de reserva atribuído estiver além da autoridade de aprovação do regulador, o sistema atribuirá a solicitação de valor de reserva ao gerente de sinistros para aprovação. Se o gerente de sinistros aprovar o valor da reserva, o regulador prosseguirá com a avaliação de pagamento do sinistro. Se o gerente de sinistros rejeitar o valor da reserva e fornecer uma recomendação, o regulador deverá revisar o valor da reserva conforme recomendado.
- Se um valor de pagamento criado estiver além da autoridade de aprovação do regulador, o sistema atribuirá a solicitação de valor de pagamento ao gerente de sinistros para aprovação. O gerente de sinistros revisa o valor do pagamento e os detalhes do sinistro e aprova ou rejeita o pagamento do sinistro. Se o gerente de sinistros aprovar o valor do pagamento, o regulador poderá prosseguir para a liquidação. Mas se o gerente rejeitar a solicitação e fornecer recomendação, o regulador deverá revisar e enviar o valor do pagamento conforme recomendado. Anotações de trabalho geradas pelo sistema informando a aprovação ou rejeição são adicionadas automaticamente ao Fluxo de atividades para a tarefa e o caso de sinistro.
Fechamento
O caso é concluído quando os estados e a fase do caso são definidos como Encerrado concluído.