Formulaire de demande de pré-autorisation
Le formulaire de demande de pré-autorisation comprend les détails de la demande de pré-autorisation fournie par un payeur pour un patient.
Champ |
Description |
|---|---|
Numéro d'authentification préalable primaire |
Numéro de pré-autorisation primaire généré par l’organisation payeuse. |
Numéro d'authentification préalable secondaire |
Numéro de pré-autorisation secondaire généré par l’organisation payeuse. |
Diagnostic primaire |
Condition principale chez un patient soumise par le praticien comme motif du service de santé demandé dans la demande de pré-autorisation. |
Ordonnance de médicaments |
Ordonnance de médicament pour laquelle la demande de pré-autorisation est créée pour le patient. |
Statut |
État d’approbation de la demande de pré-autorisation. |
Dates d'approbation |
Date à laquelle la demande de pré-autorisation a été approuvée par l’organisation payeuse. |
Début de validité |
Date de début de la période de validité de la demande de pré-autorisation. |
Fin de validité |
Date de fin de la période de validité de la demande de pré-autorisation. |
Notes |
Instructions ou explication pour la demande de pré-autorisation. |