Fluxos de trabalho do Commercial Lines Claims
A aplicação Commercial Lines Claims instala fluxos de trabalho automatizados que você pode configurar para qualquer tarefa de sinistros. Esses fluxos de trabalho criam casos e encaminham todas as tarefas de acordo.
Visão geral
Depois que um caso de sinistro é iniciado, um fluxo de trabalho automatizado começa. Um mecanismo de regras de negócios que é orientado pelo sistema de base, regras configuráveis, pode ajudar sua organização a categorizar um sinistro como uma possível fraude ou como um sinistro duplicado. Veja alguns exemplos de regras de negócio:
- Se o número de propriedades ou participantes enviados para o sinistro for maior que dois, o sinistro será considerado de alta prioridade.
- Se uma declaração for identificada como duplicada, uma tarefa de validação de declaração será criada para o processador para revisão posterior.
- Se um sinistro for identificado como sinistro de proximidade, uma tarefa será criada para a equipe da Unidade de investigação especial (SIU) para revisão posterior.
O exemplo a seguir mostra um fluxo de trabalho que roteia o caso e as tarefas de investigação e gestão de sinistros de seguro para cinco funções diferentes em departamentos diferentes. Neste exemplo, os agentes de front e back-office fazem login no Espaço para trabalhar nas tarefas da fila. O playbook orienta os agentes nesse processo para atender às declarações:
- Enviando primeiro aviso de perda
- Validação do sinistro
- Avaliação do sinistro do regulador
- Avaliação de fraude
- Fechamento de sinistro
Fase de primeiro aviso de perda (FNOL)
- Como enviar um sinistro como representante do primeiro aviso de perda
- Na fase Primeiro aviso de sinistro (FNOL), um reclamante de apólice de seguro relata um sinistro com um representante do FNOL. Depois que o caso é criado, um fluxo de trabalho é acionado automaticamente com tarefas do playbook para gerenciar o caso para resolução.
- O representante do FNOL documenta o incidente, a propriedade, a lesãoe os detalhes do participante do sinistro, bem como as coberturas disponíveis. O representante também coleta e envia os documentos de entrada aplicáveis para verificação, como a carteira de motorista, e inicia a reclamação enviando o caso.
- Depois que o caso for enviado, suas regras de decisão de negócios:
- Pode priorizar o caso de sinistro, dependendo do número de propriedades ou participantes relatados no sinistro
- Pode acionar uma tarefa e encaminhar um caso de sinistro para o departamento da Unidade de Investigação Especial para avaliação adicional
- Pode acionar a tarefa de validação da declaração para revisão posterior
- Pode encaminhar o sinistro para um regulador para avaliação de perda
Fase de validação do sinistro
- Validação e encerramento de um sinistro como processador de sinistros
- Na fase de validação da declaração, o processador atualiza os detalhes da tarefa e rejeita ou aprova a tarefa de declaração de acordo.
- Se o processador validar a tarefa aprovando-a, ele passará para a fase de avaliação do regulador.
Fase de avaliação do regulador
- Avaliar e liquidar um sinistro como regulador
- Na fase de avaliação do regulador, o regulador revisa e verifica ou rejeita os documentos do sinistro enviados. O regulador também revisa as coberturas e atualiza ou adiciona coberturas, se apropriado.
- O regulador pode encaminhar o sinistro para o departamento de SIU para investigação do sinistro. Depois que o departamento de SIU conclui a tarefa de revisão de fraude, o regulador pode liquidar ou rejeitar o sinistro.
- O regulador avalia um sinistro e atribui um valor de reserva contra a cobertura relevante, com base nos detalhes do sinistro.
- Se o valor de reserva atribuído estiver dentro da autoridade de aprovação do regulador, o regulador aprovará os resultados.
- Se o valor de reserva atribuído estiver além da autoridade de aprovação do regulador, o regulador atribuirá a solicitação ao gerente de sinistros para aprovação. Se o valor da reserva for aprovado pelo gerente de sinistros, o regulador prosseguirá com a avaliação de pagamento do sinistro. Se o valor não for aprovado, o regulador reavalia e revisa o valor da reserva com base nas recomendações do gerente de sinistros.
- O regulador atualiza o registro do sinistro com a reserva de perdas, a reserva de despesas ou ambas.
- O regulador cria valores de pagamento em relação às reservas criadas, com base na avaliação finalizada.
- Se o valor do pagamento criado estiver dentro da autoridade de aprovação do regulador, o regulador aprovará os resultados.
- Se o valor estiver além da autoridade de aprovação do regulador, o regulador atribuirá a solicitação ao gerente de sinistros para aprovação. Se o gerente de sinistros aprovar o valor do pagamento, o regulador prosseguirá com uma avaliação de pagamento do sinistro. Se o valor não for aprovado, o regulador reavalia e cria um novo valor de pagamento com base nas recomendações do gerente de sinistros.
- O regulador aprova ou rejeita a tarefa de revisão. Se o regulador aprovar a tarefa de revisão para liquidar o sinistro, o caso de sinistro será movido para a fase de execução a ser encerrado pelo processador de sinistros. Se o regulador rejeitar todas as tarefas relacionadas, o caso de sinistro será encerrado automaticamente.
Tarefas da unidade de investigação especial (SIU)
- Como investigar um possível sinistro de fraude como um agente da unidade de investigação especial
- Se as regras de negócios determinarem que o sinistro requer validação, ou se o regulador determinar a possibilidade de fraude, uma tarefa será acionada para o departamento de SIU para investigação. Um agente de SIU revisa a tarefa de fraude, atualiza os detalhes no registro da tarefa de avaliação e aprova ou rejeita a tarefa. Uma tarefa de avaliação aprovada indica uma determinação de fraude não encontrada. Uma tarefa de avaliação rejeitada indica que a declaração foi determinada como inválida e potencialmente fraudulenta.
- Se a tarefa for aprovada, o sinistro será concluído como fraude não encontrada e poderá ser aprovado pelo regulador. Quando o sinistro é aprovado, o caso passa para a fase de execução, que o processador de sinistro conclui.
Tarefas de aprovação do gerente de sinistros
- Aprovar valores de reserva ou pagamento como gerente de sinistros
- Se um valor de reserva atribuído estiver além da autoridade de aprovação do regulador, o sistema atribuirá a solicitação de valor de reserva ao gerente de sinistros para aprovação. Se o gerente de sinistros aprovar o valor da reserva, o regulador prosseguirá com a avaliação de pagamento do sinistro. Se o gerente de sinistros rejeitar o valor da reserva e fornecer uma recomendação, o regulador deverá revisar o valor da reserva conforme recomendado.
- Se um valor de pagamento criado estiver além da autoridade de aprovação do regulador, o sistema atribuirá a solicitação de valor de pagamento ao gerente de sinistros para aprovação. O gerente de sinistros revisa o valor do pagamento e os detalhes do sinistro e aprova ou rejeita o pagamento do sinistro. Se o gerente de sinistros aprovar o valor do pagamento, o regulador poderá prosseguir para a liquidação. Mas se o gerente rejeitar a solicitação e fornecer recomendação, o regulador deverá revisar e enviar o valor do pagamento conforme recomendado. Anotações de trabalho geradas pelo sistema informando a aprovação ou rejeição são adicionadas automaticamente ao Fluxo de atividades para a tarefa e o caso de sinistro.
Fechamento
O caso é concluído quando os estados e a fase do caso são definidos como Encerrado concluído.