Formulaire de demande de pré-autorisation
Le formulaire de demande de préautorisation comprend les détails de la demande de préautorisation fournie par un payeur pour un patient.
Champ |
Description |
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Numéro de pré-authentification primaire |
Numéro de préautorisation primaire généré par l’organisme payeur. |
Numéro de pré-authentification secondaire |
Numéro de préautorisation secondaire généré par l’organisme payeur. |
Diagnostic primaire |
Condition principale chez un patient soumis par le praticien comme raison du service de santé demandé dans la demande de préautorisation. |
Prescription de médicaments |
Prescription de médicaments pour laquelle la demande de préautorisation est créée pour le patient. |
Statut |
État d’approbation de la demande de pré-autorisation. |
Dates d'approbation |
Date à laquelle la demande de préautorisation a été approuvée par l’organisme payeur. |
Date de début de validité |
Date de début de la période de validité de la demande de préautorisation. |
Fin de validité |
Date de fin de la période de validité de la demande de préautorisation. |
Notes |
Instructions ou explication pour la demande de préautorisation. |