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sourceDocument: Xanadu Healthcare and Life Sciences
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 Release :

    - xanadu

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    - Xanadu Healthcare and Life Sciences

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    - Customer and Industry


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# Formulaire de demande de pré-autorisation

# Formulaire de demande de pré-autorisation {#ariaid-title1}

* Rversion finale: Xanadu
* 
* Mis à jour 1 août 2024
* 
* ![](https://www.servicenow.com/docs/portal-asset/ico-clock) 1 minute de lecture

Le formulaire de demande de préautorisation comprend les détails de la demande de préautorisation fournie par un payeur pour un patient.
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| Champ | Description |
|-|-|
| Numéro de pré-authentification primaire | Numéro de préautorisation primaire généré par l'organisme payeur. |
| Numéro de pré-authentification secondaire | Numéro de préautorisation secondaire généré par l'organisme payeur. |
| Diagnostic primaire | Condition principale chez un patient soumise par le praticien comme motif du service de santé demandé dans la demande de pré-autorisation. |
| Prescription de médicaments | Prescription de médicaments pour laquelle la demande de préautorisation est créée pour le patient. |
| Statut | État d'approbation de la demande de pré-autorisation. |
| Dates d'approbation | Date à laquelle la demande de préautorisation a été approuvée par l'organisme payeur. |
| Début de validité | Date de début de la période de validité de la demande de pré-autorisation. |
| Valide jusqu'au | Date de fin de la période de validité de la demande de pré-autorisation. |
| Notes | Instructions ou explication pour la demande de pré-autorisation. |
[Tableau 1. Champs du formulaire de demande de pré-autorisation]

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